关于进一步加强和改进全省生产安全事故调查工作的意见

关于进一步加强和改进全省

生产安全事故调查工作的意见

省安监局副局长  武志新

（2016年2月4日）

国家安监总局杨焕宁局长在全国安全生产工作会议上强调：把全力遏制重特大事故频发的势头摆到更加突出的位置，采取有力措施，努力减少重特大事故发生的起数，降低每起事故的死亡人数，着力提升全社会的本质安全水平。这是2016年安全生产工作的主旋律和主基调。

为深入贯彻落实习近平总书记、李克强总理系列重要指示批示精神，全国安全生产会议精神和省委省政府的安排部署，省局党组决定，把事故调查作为2016年全省安全生产工作的重点、改革创新的先导、落实主体责任的利器，将以省政府的名义出台《关于进一步加强和改进全省生产安全事故调查工作的意见》，解决目前事故调查中存在的体制机制不完善、执行法律不严格、原因剖析不透彻、整改措施不到位、汲取教训不深刻等深层次问题，全面加强和改进事故调查工作，总结事故发生的规律和特点，不断提高工作的针对性和预见性，有效防范事故发生，确保全省安全生产形势持续稳定好转。

下面就我省事故调查的基本情况、存在问题和改进措施讲三点意见。

一、全省10年事故调查工作基本情况

10年来，各级安监部门牵头调查事故1526起。其中：一般事故1410起、较大事故101起、重大事故13起，参与调查特别重大事故2起。

2010年至2015年，刑事问责177人，其中，政府及部门7人，企业170人；党政纪处分979人；行政处罚2.36亿元。

回顾10年的事故调查工作，许多有益的探索和成功的经验做法，有力地推动了全省安全生产工作。一是较好地促进了企业主体责任和政府监管责任的落实。对事故企业及相关人员的行政处罚和刑事问责，有效警示教育了企业管理人员及广大从业人员；对党委政府及其有关部门的问责，强化了“党政同责、一岗双责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的责任意识，促进了齐抓共管的自觉性和主动性。二是有效提高了防范事故的针对性和预见性。通过深入剖析事故原因，总结事故发生的规律和特点，采取针对性措施，较好防范了事故发生，事故起数和死亡人数逐年下降。三是切实维护了党委和政府的形象。通过严格事故调查，体现了我党以人为本、生命高于一切的执政理念，调查结果及时公布，回应了全社会的关注，提升了政府的公信力，维护了党委的形象。

二、全省事故调查工作存在的主要问题

10年来，事故调查工作取得了明显成效，但也存在着深层次的矛盾和问题，归纳起来主要集中在以下六个方面：

（一）对事故调查重要性的认识还不够高。最近，习近平总书记对加强安全生产工作提出五个必须，指出：“必须坚决遏制重特大事故频发势头，对于典型事故不要处理完了就过去了，要深入研究其规律和特点。”过去，我们对事故调查工作的重要性认识不够深、站位不够高，局限于就事故调查论事故调查，没有深刻总结事故发生的规律和特点，从而有效指导安全生产工作。

（二）事故原因剖析不透彻不全面，防范措施针对性不强。对事故原因的分析，多数停留在表面上，停留在具体人员违章、违规行为上，对违章、违规的深层次原因剖析得不深不透，找不到病根；事故调查分析企业的原因多，查找政府及部门原因少，原因分析不全面，存在片面性；制定的汲取教训防范措施与事故原因联系不紧密，泛泛而谈，针对性不强。

（三）责任认定不严谨，责任追究不到位，隐患整改不彻底。对事故责任认定，重行政处罚、轻刑事问责，重企业管理、轻政府监管，重综合监管、轻行业监管；有关部门落实刑事问责、党政纪处分、行政处罚不积极、不主动，甚至擅自变更处理决定；一些事故调查结束即为终止，企业没有严格落实整改措施，政府及部门也缺乏对整改措施落实情况的跟踪督办和监督检查。

（四）事故调查超时限，举报核查质量低。部分事故调查不能按规定时限结案，失去了时效性，不能及时回应社会关注，从而有效发挥事故的警示教育作用。部分事故举报核查不能及时反馈，久查不结，或敷衍了事，甚至存在钻空子，规避责任，往因病死亡、交通意外和刑事案件上推靠的现象。

（五）事故调查人员教育培训不到位，业务能力不过硬。许多县区几年不发生事故，一般事故由县区政府组织调查，调查人员缺乏经验，业务不熟悉，对法律法规的掌握不准确，对事故调查的程序不明白，难以还原事故本来面目，对原因的调查不深入，不细致，事故责任追究或松或紧、或左或右，失去了客观性和公正性。同时，全省没有建立起事故调查人员专业培训制度，通过教育培训提高事故调查人员的能力和水平亟待加强。

（六）舆情应对能力不足。面对新兴媒体，舆情应对缺乏经验，缺少相关制度规范。事故发生后，对舆情敏感度不高，反应迟钝，甚至置之不理，事故调查处理进展情况发布不及时，往往失去舆论掌控的主动权，事故调查被猜疑、被热议，甚至恶意炒作，放大了事故危害，影响事故调查。

三、加强和改进事故调查工作的主要措施

《关于进一步加强和改进全省生产安全事故调查工作的意见》，以习近平总书记、李克强总理关于安全生产工作系列重要指示批示精神为指导，全面落实“五个必须”的要求，深化改革创新，以更加完善的制度、更加有效的措施，进一步强化红线意识和底线思维，深入提炼和总结事故发生的规律和特点，增强安全生产工作的预见性和针对性，有效遏制重特大事故发生。《意见》以“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”为统领，以“四不放过”原则为标准，坚持问题导向，重点从三个方面加强、改进和提高：

（一）以机制创新为核心，不断探索事故调查的新方法、新路径。解放思想，打破传统思维模式，改进事故调查工作，使之更加适应新的形势、新的情况和新的要求，推动事故调查工作整体上台阶、上水平。

一是提高快速反应能力。凡是发生生产安全事故，设区市安监部门相关业务处室，要立即派人赶赴现场；凡是高危行业发生生产安全事故，省局相关业务处室要立即派人赶赴现场，深入了解事故情况，掌握第一手资料，参与事故原因分析，指导事故调查工作，查找事故中暴露出来的企业管理和政府监管存在的漏洞和问题，提出加强和改进安全生产工作的针对性对策和措施。

二是扩大事故调查范围。凡是发生重大险情，虽未造成人员伤亡和重大经济损失的，都要按照事故对待，县区人民政府成立事故调查组，启动事故调查程序，按照四不放过的原则组织调查，设区市要跟踪督办。

三是深化事故调查提级工作。凡是央属、省属企业发生事故，或同一企业一年内发生2起一般事故，由设区市政府提级调查；凡是央属、省属企业发生较大事故，或一个设区市一年内发生3起较大事故，或发生造成恶劣社会影响的一般事故、较大事故的，由省政府提级调查。

四是建立事故调查三方会审制度。对县区调查的事故，由县区事故调查组、市局事故调查机构和相关业务科室，三方会审事故调查报告；对设区市调查的事故，由设区市事故调查组、省局事故调查处和相关业务处室，三方会审事故调查报告，对事故原因是否全面透彻、整改措施是否切实可行、责任追究是否科学严谨等进行严格的会审把关。

五是加强舆情动态管控。省市县要制定新闻发言人制度，明确新闻发言人，组建网评专家队伍，建立舆情管控机制，为党委政府当好参谋助手，协同有关方面共同做好舆情应对工作。事故调查组要充分发挥新闻发言人的作用，及时收集和研判舆情，积极协调宣传部门，提高新闻报道的快速反应能力，做好舆论引导，加强舆论管控，防止恶意炒作放大事故危害和负面影响。

六是加大举报奖励兑现力度。严格执行省安委办举报奖励的有关规定，对举报的事故和隐患，一经核查属实，各级安委办要及时兑现举报奖励，并做好保密工作，充分用好举报奖励这一政策，调动社会民众关注监督安全生产工作的积极性，形成全社会共同参与的良好氛围。

（二）以强化责任落实为突破口，充分发挥责任追究在安全生产中的重要作用。强化责任追究的执行力度，以责任追究强化责任落实，使“党政同责、一岗双责、失职追责”得到有效落实。

一是厘清责任边界。厘清企业管理与政府监管的责任边界；厘清安全生产综合监管与行业部门监管的责任边界；厘清企业主要负责人、部门负责人、班组负责人及岗位人员的责任边界。

二是加强事故责任追究落实情况的监督检查。设区市安委办组织相关人员，对县里调查的事故责任追究情况，省安委办组织相关人员，对市里调查的事故责任追究情况进行跟踪督办，每半年逐案进行一次督导检查，通过查看《涉嫌犯罪移送通知书》、《公安局立案通知书》、《检察院起诉书》、《法院判决书》和行政处罚罚单、党政纪处分文件等，对不落实的人和不落实的事，通报党委组织部门和纪律检查部门，依据党政纪条例予以处理。

三是开展企业整改措施落实情况的评估。事故结案半年后，市安监部门对县里调查的事故企业整改落实情况进行评估，省安监部门对市里调查的事故企业整改落实情况进行评估。评估结果作为企业诚信等级评定的重要依据，对整改不落实或落实不到位的企业，直接降为诚信D级管理，并由省安委办列入“黑名单”，通报省发改、省国土、省工商、金融等有关部门。

四是对政府及部门汲取教训、加强管理的情况督导检查。由设区市安委办对县级政府及部门、省安委办对设区市政府及部门汲取教训加强管理情况跟踪督办，每半年逐案进行一次督导检查。对不认真汲取事故教训，不能做到举一反三，并提出有效监管措施，防范事故再次发生的，全省通报，记录在案，纳入年度考核内容。

五是建立瞒报事故直查制度。对事故举报不能及时反馈、久查不结，甚至弄虚作假的，由市安委办组织人员直接核查；对典型的、造成恶劣社会影响的、重复上访的事故举报，省安委办直接组织人员核查。直查过程中，发现部门及人员存在不作为、乱作为等失职渎职行为的，依据有关规定通报纪检监察部门予以处理。

六是开展事故调查质量综合评分。实行痕迹化管理，对每起事故调查质量进行综合量化评分，主要对调查程序是否严谨规范、原因剖析是否全面透彻、防范措施是否具有针对性、责任追究是否科学严谨、结案时间是否超时限、调查结果是否及时公开等进行量化打分，并将结果作为设区市年度考核事故调查部分的重要依据。

（三）以遏制事故发生为目标，提升事故调查质量和水平。事故调查是政府推动安全生产工作的有力抓手，是事前、事中、事后监管的重要环节，事故调查的目的，是防范事故发生，通过事故调查增强安全生产工作的针对性和预见性。

一是深入剖析事故原因，增强防范事故的针对性和预见性。把查清事故原因作为事故调查的重中之重，充分发挥专家的智力支撑和专业处室的业务能力，把每起事故的原因查准确、查透彻、查全面，由原因找问题，以问题为导向，提出针对性强、预见性好的措施和办法，防范同类事故发生。

二是总结归纳事故规律和特点。通过事故统计和分析，归纳和总结事故发生的行业分布、时间分布、类型分布、地域分布，总结和提炼时间节点、薄弱环节、事故类型等特点和规律，相关业务处室依据事故特点和规律，有针对性的制定规范性文件，起草政府规章，指导全省安全生产工作，制定专项整治方案，开展严格执法检查，最大限度地消除事故隐患。

三是加大对事故考核的权重。总局改变了事故考核办法，取消了绝对的控制指标，适应新的要求，增加事故起数的考核权重，增加每起事故死亡人数的考核权重，对事故的考核，充分体现以遏制减少事故起数、死亡人数作为安全生产最终目标。利用考核这一指挥棒，促进党委政府及其部落实“党政同责、一岗双责”和“三个必须”的要求，全力遏制事故发生。

四是丰富培训内容，提高培训质量。省市事故调查部门，每半年进行一次事故调查业务知识的专项培训，聘请组织、纪检监察、法院、检察院、公安等部门专家学者及领导授课，拓展调查人员的知识面，提高调查人员的综合素质和能力，并且要选择典型事故，选派有关市调查人员跟班全程学习，参加事故调查工作，增强实战能力。

同志们，按照局党组要求，今年将以省政府名义出台《关于进一步加强和改进全省生产安全事故调查工作的意见》，在今天的会议上，我把这个《意见》的提纲通报给大家，随后，事故调查处还要进行走访调研，广泛征求市县及有关部门的意见，希望大家对这个提纲认真研究和思考，结合各地实际提出好的意见和建议，使《意见》充分体现党中央、国务院和省委、省政府的要求，更符合我省实际，更有利于发挥事故调查在安全生产工作中的重要作用，为我省安全生产形势持续稳定好转做出应有贡献。